Terapia CC

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  Introducción El manejo del craving  es una situación determi-nante para la adherencia al tratamiento de las perso-nas fármacodependientes, puesto que es el factor másimportante de abandono terapéutico. Los pensamien-tos, sentimientos y conductas que se presentandurante el periodo de abstinencia pueden lograr, por su intensidad y su naturaleza, que el paciente deje eltratamiento y reincida dado el poder que éste ejercesobre la persona, incluso, después de varios años deabstinencia. Por lo tanto el craving  significa un pro- blema muy difícil para las personas que presentanabuso de sustancias. De igual manera no resta deimportancia clínica.El DSM IV, menciona que el craving  se observacon frecuencia (quizá en todos) en los pacientes fár-macodependientes, a la vez que describe como una“necesidad irresistible de consumo” (APA, 1994, pag. 182). Esa necesidad tiende a la realización de lamisma, que se alcanza con la consumación por mediode un acto consumatorio. “Los craving  y los impul-sos por el consumo tienden a ser automáticos y llegar a ser <<autónomos>>, es decir, pueden continuar incluso aunque la persona intente suprimirlos, no sesuprimen con facilidad” (Sánchez 2002). Por lo ante-rior se destaca la relevancia de este documento, dadoque su abordaje es de inminente importancia para eltratamiento del sujeto fármacodependiente, en dondeel psicólogo debe conocer las estrategias que le com- peten para el mismo integrarse dentro de un equipomultidisciplinario y brindar un servicio de alta cali-dad al paciente para contribuir a su recuperación yrehabilitación. De esta manera, se pretende que el presente trabajo sirva como una guía sobre las estra-tegias para el manejo del craving  , las cuales son, por elección, cognitivo conductuales así como contribuir al conocimiento del lector. Para este efecto se revisa-rán los aspectos relevantes para este manejo.El craving  es un deseo (o necesidad psicológica)intenso e irrefrenable que conduce al individuo a aban-donar la abstinencia.  Beck y cols. (1999) identifican cua-tro tipos de craving  , que se enumeran a continuación:1. Respuesta a los síntomas de la abstinencia:Cuando sucede la disminución del grado de satisfacciónque encuentran en el uso de la droga, pero el incremen-to de sensación de malestar interno cuando deja detomar la droga.2. Respuesta a la falta de placer: Cuando sucede elaburrimiento o no tengan habilidades para encontrar formas prosociales de divertirse, por lo cual deseamejorar su estado de ánimo automedicandose 12 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 E strategias cognitivo-conductuales para el manejo del  craving  González Salazar, I. D. En el presente trabajo se revisaron los aspectos generales del craving  y se destacó su importancia para la adhe-rencia al tratamiento en adicciones. De igual manera se revisaron las diferentes estrategias cognitivo-conductuales para el manejo del craving, las cuales incluían: detención del pensamiento, técnicas de distracción, control y progra-mación de actividades, entrenamiento en relajación, técnicas de imaginación, desensibilización sistemática, autoins-trucciónes y discusión de ideas irracionales. Esto se logró revisando la bibliografía pertinente. Se concluyó quecumplió con el objetivo de informar y contribuir al conocimiento del psicólogo.  3. Respuesta condicionada a las señales asocia-das con drogas: Cuando los pacientes asocian estímulosneutros (una esquina determinada de una calle, unnúmero telefónico, un nombre, etc.) condicionados por una intensa recompensa obtenida de la utilización dedrogas que inducen un craving  automático.4. Respuesta a los deseos hedónicos: Cuando el paciente combina una experiencia natural placenteracon el uso de drogas (por ejemplo, cuando combina elsexo y drogas) que hace que se asocien, desarrollandoun inicio de craving  al realizar la actividad natural sinel uso de drogas por que el placer experimentado deestas experiencias no es comparable cuando se combi-na con la droga.Es importante señalar que el manejo multidisci- plinario profesional es vital para la efectividad deltratamiento. En función del manejo psicológico de lasfármacodependencias, es decir, excluyendo las estra-tegias farmacológicas usadas en psiquiatría, las técni-cas cognitivo conductuales son las de elección dadoque se ha comprobado que son superiores a los otrosmétodos psicoterapéuticos.“La literatura existente confirma la efectividad delas intervenciones de corte cognitivo-conductual en eltratamiento de las drogas en general combinados con eltratamiento médico.”(Sánchez y cols., 2002b, pag. 9)Avila (2002) menciona que entre los tratamientos psi-cológicos más eficaces se encontraron como principaleslas terapias cognitivas. Así mismo encontró que lasmenos eficaces son las psicoanalíticas, psicoterapiageneral y terapia familiar. Otro beneficio de las estrate-gias cognitivo-conductuales, es que “con ellas el sujetose siente mayormente comprometido con su abstinenciaque con otras.” ( Shine , 2000, pag. 1) El terapeuta debe reconocer y comprender los cra-ving  s de su paciente, sus tipos, sus elementos esencia-les y su naturaleza, así como empatizar con el mismo para poder determinar la mejor estrategia para estemanejo. Para esto es relevante que el sujeto entienda el craving  , para lo cual el paciente debe darse cuenta deque “experimentar cierto grado de ansiedad es normal ymuy común. Sentir que esta ansiedad no significa quealgo está mal o que el paciente realmente desea consu-mir drogas otra vez.” (  NIDA , 1999, citado por CIJ,1999, pag. 88) De igual manera, debe describir o detec-tar el craving  . Para esto puede ser útil el empleo deautorregistros, así como preguntar ¿Cómo es su cra-ving  ?, ¿Qué tanto le afecta?, ¿Cuánto tiempo dura?¿Qué es lo que hace o trata de hacer para manejar el craving  ?, etc.Ya identificado el craving  y las emociones y pen-samientos asociados (por medio de autorregistros, aná-lisis funcional y la entrevista), se procede, según laelección del terapeuta y la naturaleza del craving  , a laaplicación de un programa o estrategia cognitivo-con-ductual. A continuación se describen algunos: Detención de Pensamiento El método de detención de pensamiento (Tambiénllamada bloqueo o parada de pensamiento) consiste enla interrupción y modificación, por medio de la sustitu-ción, de los pensamientos asociados al craving  . Esdecir, “se entrena el paciente para que excluya, inclusoantes de su formulación, cualquier pensamiento indese-able o improductivo.” ( Wolpe, 1993, pag. 123) Estoconduce a la reducción de la cadena de pensamientosque se acompañan de emociones negativas, por lo tanto“las emociones negativas quedan cortadas antes de que puedan surgir” ( Wolpe, 1969, citado por Sánchez, 2002a, pag. 39) ¿Cómo se aplica el método de detenciónde pensamiento? Se procede a discutir con el paciente los pensa-mientos relacionados con el craving  que son necesarioseliminar. Posterior a esto, el terapeuta le pide al pacien-te que cierre los ojos e inicie verbalizando con unasecuencia de pensamientos negativos asociados al cra-ving  como por ejemplo: Me siento horrible, me voy amorir si no uso droga, etc. Mientras el paciente proce-de, el terapeuta interrumpe diciendo ¡Alto! Despuésde esto el terapeuta “hace ver al paciente cómo se detu-vieron aquellos pensamientos” ( Wolpe, 1993, pag. 124), 13 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009   pidiéndole que repita el ejercicio varias veces. Estosejercicios se repiten con el propósito de que el pacienteaprenda a detener estos pensamientos negativos gritan-do ¡Alto! por sí mismo cuando estos se presenten,acción que el terapeuta deberá alentar y reforzar.Puede ser que el paciente exprese que es difícil gri-tar <<¡Alto!>> si los pensamientos se presentan en unlugar público como un restaurante, una sala de cine uotro lugar de alta concurrencia social, algo que puederesultar embarazoso para el paciente. Para esto, se puede indicar al paciente que en los lugares que consi-dere pertinentes no realice la verbalización ¡Alto! , pero que puede pensarlo de manera firme y decidida, demodo que el paciente esté consciente de la manera en laque detuvo el pensamiento. Al terminar la detención del pensamiento, existe la adición de sustitución posterior del pensamiento negativo por uno incompatible o dis-tractorio. Por ejemplo, en vez de “me voy a morir si nouso drogas”, se sustituye por “estoy bien” o cualquier otro pensamiento positivo y útil para el sujeto. Técnicas de Distracción Como su nombre indica, son técnicas sencillasque tienen como objetivo <<distraer>> al sujeto ante pensamientos y sentimientos relacionados con el craving  . Es decir, que “cambien su enfoque atencio-nal de interno a externo, para que disminuyan susdeseos” ( Sánchez, 2002a, pag. 39) La distracción puede consistir en que el terapeuta indique, con un previo acuerdo en función de las actividades de dis-tracción de relevancia y agrado para el paciente, losiguiente: centrar la atención en los elementos delambiente verbalizandolos, siendo lo más detallista posible ( por ejemplo, “en este restaurante hay diezmesas con manteles blancos, las paredes son azulclaro con una ventana cada cuatro mesas. Hay unaseñora que....); evitar el ambiente (por ejemplo, ale- jarse de un bar, esquina o lugar de consumo. Puede ir a visitar un amigo, a dar un paseo, etc.);hablar sobrealgún tema iniciando una conversación con amigo ofamiliar, recitar un poema o cantar una canción favo-rita. (Generalmente, algunos pacientes prefierentraerlo escrito y leerlo); realizar actividades domésti-cas, ejercicio (por ejemplo, salir a correr, realizar determinado número de sentadillas, etc.) jugar unvideojuego, juego de mesa o rompecabezas. En gene-ral estas distracciones se pueden combinar y comple-mentar según las particularidades del paciente y desu craving  . Así mismo, es importante evaluar lanecesidad de combinar una estrategia de distraccióncon un ejercicio de relajación para reducir la ansie-dad en casos necesarios. Control y Programación de Actividades Es una técnica que tiene como objetivo modificar los hábitos del paciente en función de sus actividades,que por lo general giran entorno al uso de drogas. Asímismo, “cuando los pacientes se están recuperandodeben enfrentarse con mucho tiempo libre en susmanos.” (  Beck y cols., 1999, pag. 227) Por lo cual, esimportante que las actividades previas a la abstinencia relevantes al uso de droga sean sustituidas por nuevasactividades positivas para el paciente.Se procede inicialmente elaborando un registrolínea base de las conductas relacionadas con el consu-mo del paciente. Se buscará establecer las actividadesque fueron o que son de disfrute para el paciente demodo que pueda programar sus actividades el mismo,lo cual establecerá “fuentes de refuerzo no relacionadascon las drogas” (  Beck y cols., 1999, pag. 228). Entrenamiento en Relajación El Entrenamiento en relajación son procedi-mientos que están enfocados a hacer incompatibleestado de relajación con la ansiedad o la ira, emocio-nes que pueden propiciar los craving  s, por medio delentrenamiento del paciente de modo que el mismo propicie un estado de relajación al enfrentar situacio-nes de ansiedad o ira para el. “De manera típica unterapeuta entrena a un cliente para relajarse profun-damente, para lo cual se encuentran disponibles 14 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009  muchos métodos para lograr la relajación.” (  Kazdin, 1996, pag. 275) ¿Cuál es la técnica principalmente usada?Wolpe (1993) afirma que “el método de relaja-ción que se emplea de manera rutinaria es esencial-mente el de  Jacobson [1983], pero la instrucción secompleta en seis lecciones, en contraste con el entre-namiento prolongado que él utilizaba. (generalmente50 sesiones o más)” Primero, se le debe explicar al paciente acerca de lanaturaleza de los ejercicios y su objetivo principal, quees una habilidad que se le va a enseñar y que requiere práctica, así como enfatizar el deseo del terapeuta deque el paciente lo practique en casa por lo menos de 10a 15 minutos. Posterior a esto, se realizan varios ejerci-cios en las sesiones de tensión y distensión de los mús-culos. Se puede iniciar relajando los brazos; se le pideal paciente que tome el bracero de la silla o sillón paradistinguir alguna diferencia (si es que existe) entre lassensaciones que se producen en su brazo y en su mano.Después, se sigue con la cabeza, ya que “por lo general,los efectos más marcados de inhibición de la ansiedadse obtienen relajando esa parte del cuerpo.” ( Wolpe ,1993, pag. 154). De ahí se prosigue hacia abajo. En lasegunda sesión, se le dice al paciente que se va a conti-nuar con la relajación de los músculos de la cabeza,dado que estos son los más importantes desde el puntode vista emocional. Es importante señalarle al pacientela manera en la que se está trabajando de manera que seretroalimente. En la tercera sesión, se trabaja con losmúsculos de la boca y de la lengua. En la cuarta sesión,se prosigue con los músculos de la región del ojo. En laquinta sesión, se sigue con los músculos del cuello y loshombros. En la sexta sesión, se trata con los músculosde la espalda, del abdomen y del tórax. En la séptimasesión, se puede iniciar con los pies y hacia arriba final-mente. Es importante evaluar la reducción de los nive-les de ansiedad así como de los craving  s por medio deinstrumentos de medición pertinentes para determinar en qué medida los ejercicios de relajación están ayu-dando al paciente. Técnicas de Imaginación Son técnicas en las cuales el paciente modifica sus pensamientos utilizando la imaginación. Estas técnicas pueden combinarse efectivamente con otras técnicas para incrementar las probabilidades de éxito en otrosaspectos del tratamiento. Por ejemplo, “puede utilizar-se la imaginación para que los pacientes visualicen elautocontrol y evitar el consumo de drogas. Es útil comométodo para cambiar las creencias relacionadas con lasdrogas y los pensamientos automáticos, o bien distra-yéndolos de los craving  y urgencias. También puede ser útil como método para cambiar las creencias y los pen-samientos relacionados con las drogas.” ( Sánchez, 2002a, pag. 40)  Beck y cols. (1999), destacan cinco técnicas utiliza-das: a) reenfoque con imaginación, b) sustitución por imagen negativa, c) sustitución por imagen positiva, d)repaso mediante imagen, y e) adquirir dominio median-te imaginación.Esta técnica sirve como complemento de la técnicade detención de pensamiento. Cuando el pacienteempieza a presentar pensamientos negativos referentesal craving  y dice ¡Alto! , puede imaginar una señal dealto(como las que uno encontraría en la calle), un semá-foro en rojo o cualquier imagen que para él representela acción de ¡Alto! , de modo que acentúa la deten-ción. Después puede optar por emplear una de las téc-nicas de distracción (como por ejemplo, centrar laatención en el ambiente o recitar un poema) de modoque pase el craving  . Sustitución por imagen negativa Esta técnica se refiere a la imaginación de una ima-gen negativa acerca de las consecuencias negativas deconsumir drogas cuando aparecen los pensamientos queconllevan al craving  . De tal forma que las imágenes“positivas” acerca de la droga (por ejemplo, recordar laúltima vez que consumió) sea sustituida por una imagenacerca de las consecuencias negativas que tiene el últi-mo (p. e., el recuerdo de una hospitalización debida alconsumo o los dolores físicos de la abstinencia) paraevitar la conducta de uso. 15 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009
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