HISTORIA CLINICA PEDIATRICA JL - DRA TULA.docx

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA ECTOSCOPIA Lactante de aproximadamente 1 mes de edad, en aparente estado de no gravedad, presenta como signo destacado presencia de rinorrea en regular cantidad. I. FILIACIÓN  Apellidos y nombres: E.H.C.  Edad: 1 mes  Sexo: masculino  Raza: mestizo  Lugar de nacimiento: Lima  Procedencia: Lima  Grado de instrucción: Ninguno  Fecha de Ingreso: 19/04/17  Hora: 4pm  Modo de Ingreso: Emergenc
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    HISTORIA CLINICA PEDIATRICA ECTOSCOPIA Lactante de aproximadamente 1 mes de edad, en aparente estado de no gravedad, presenta como signo destacado presencia de rinorrea en regular cantidad.  I. FILIACIÓN    Apellidos y nombres:  E.H.C.    Edad:  1 mes    Sexo:  masculino    Raza:  mestizo    Lugar de nacimiento:  Lima    Procedencia:  Lima    Grado de instrucción:  Ninguno    Fecha de Ingreso:  19/04/17    Hora: 4pm    Modo de Ingreso: Emergencia      Persona responsable:  madre    Nombre : M.C.A.    Fecha de Historia Clínic a: 24/04/17 II. ENFERMEDAD ACTUAL    Tiempo de Enfermedad: 9 días      Forma Inicio: brusco      Curso: progresivo      Síntoma(s) Principal(es) - rinorrea - tos - vómitos Relato cronológico : Madre refiere que 9 días antes del ingreso el menor comenzó a presentar rinorrea y tos por lo que es llevado a emergencia donde lo nebulizan tres veces y le indicaron Clorfenamina (1.2g/día) por una semana. 2 días antes del ingreso, al no presentar mejoría en la sintomatología, lo lleva a una posta de su localidad, donde le realizan una radiografía, la cual resultó estar normal, y le recetaron Salbutamol por aerocámara cada 4 horas. El día del ingreso por la mañana, la tos se hizo más persistente y se asoció a dos episodios de vómitos de contenido alimentario (no  precisa cantidad aproximada) y a rubicundez facial, motivo por el cual el paciente es llevado a la emergencia del HNGAI, donde se indica su hospitalización. Niega fiebre, estridor laríngeo e irritabilidad. Funciones Biológicas:    Apetito: interrumpido por tos y jadeos      Sed: conservado      Deposiciones:  conservado      Orinas:  conservado      Sueño  conservado III.ANTECEDENTES PERSONALES III.1 FISIOLÓGICOS   PRENATALES    Edad de la Madre: 29      Paridad:  G3P2012      No gestación:  3      Duración:  a término      N o Controles Prenatales: > 6      Lugar:  Lima      Complicaciones:  niega.      Alimentación:  adecuada.      G. Sanguíneo y Factor RH : 0+      Enfermedades y Medicación : niega.   NATALES    Tipo de parto:  cesárea (incompatibilidad ABO)      Atención:   Clínica “Hogar de la madre” (Miraflores)      Sufrimiento Fetal : niega      Llanto al nacer:  sí      Índice Apgar  : 9-9      Peso:  3885g      Talla:  50.5cm      PC: 35.5cm      PT: no refiere      Hospitalización:  niega   POST NATALES    Hospitalización: 3 días de vida en clínica “Hogar de Madre” por hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidad por grupo AOB.    Alimentación    Tipo de lactancia:  lactancia materna exclusiva hasta 15 días de nacido.      Actual: leche materna y fórmula (Blemil)       Inmunizaciones recibidas : completas hasta la fecha.   Desarrollo psicomotor:    Control cefálico     Control torácico   Marcha    Primeras palabras      Inicio de escolaridad   AÚN NO POR LA EDAD III.2 PATOLOGICOS    Enfermedad Diarreica Aguda:  niega      Infección Respiratoria Aguda:  niega      Otras Enfermedades:  niega      Intoxicaciones: niega      Alergias: niega      Accidentes: niega      Intervenciones quirúrgicas: niega      Transfusión Sanguínea: niega      Hospitalizaciones previas: niega   IV ANTECEDENTES FAMILIARES    Edad Padre: 32      Ocupación:  chofer de taxi.      Estado Salud:  aparentemente sano.      Edad Madre:  29      Ocupación:  analista de sistemas textil.      Estado Salud:  aparentemente sano.      Hermanos:  1 de sexo masculino, de 3 años también nacido por cesárea por incompatibilidad ABO.      Estado Salud: Hace 1 mes; Neumonía atípica. Tratada con Salbutamol y amoxicilina.    Presencia de enfermedades congénitas:   niega.      Riesgo genético de enfermedades metabólicas, endocrinas, genéticas:     Abuelo materno de 52 años está en tratamiento con Radioterapia por Cáncer de Tiroides.     Abuela materna de 49 años presenta cálculos en ambos riñones.   V ANTECEDENTES GENERALES    Vivienda:  propia      Tipo de Construcción: noble      Agua: sí      Desagüe: sí       Luz Eléctrica:  sí      Recojo de Basuras:  sí      Número personas por Dormitorio:  4personas/2habitaciones      Condición Socioeconómica: baja.    Insectos y roedores:   niega. VI ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS    Contacto con personas o familiares enfermos:  niega.      Zona endémica:  niega.      Viajes:  niega.      Crianza de animales: niega.   VII EXAMEN CLÍNICO PEDIÁTRICO FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRÍA    F.C: 138 lat x min      FP:  138 pulsac x min      F.R: 68 resp x min    T o : 36.7 °C    PA: no realizado    SO2:  98%    Peso:  5kg    Talla:  55.6cm    IMC: 16.53      PC:  38cm    PT:  34cm EXAMEN GENERAL 1. ESTADO. GENERAL:    Estado. Hidratación:    AREH    Estado. Nutricional:    ABEN      Estado de Conciencia: LOTEP      Grado de actividad:  Regular   2. PIEL:    Color:  ligeramente pálida.    Textura:  elástica    Signo Pliegue: negativo    Llenado capilar  : <3”      Uñas:  normales      T.C.S : distribución adecuada, no edemas.  
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