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  107 Rev. Fac. Med. 2018 Vol. 66 No. 1: 107-16 Actualización en enfermedad renal poliquística Update on polycystic kidney disease Recibido : 26/10/2016. Aceptado : 14/02/2017. Andrea Montaña 1,2  ã Nasly Patiño 1  ã Carolina Larrate 3  ã Fanny Andrea Zambrano 2  ã Jaime Martínez 4  ã Harvey Lozano 5  ã Eyner Lozano 1   1  Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina - Departamento de Cirugía - Grupo de Trasplante de Órganos y Tejidos Humanos - Bogotá D.C. - Colombia. 2  Fundación Universitaria Sanitas - Facultad de Medicina - Departamento de Pediatría - Bogotá D.C. - Colombia. 3  Ponticia Universidad Javeriana - Facultad de Medicina - Departamento de Nefrología - Bogotá D.C. - Colombia. 4  Clínica Reina Sofía - Departamento de Radiología - Bogotá D.C. - Colombia. 5  Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia - Bogotá D.C. - Colombia.Correspondencia: Andrea Montaña. Grupo de Trasplante de Órganos y Tejidos Humanos, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Carrera 30 No. 45-03. Teléfono: +57 1 3165000, ext.: 15105; celular: +57 3208013818. Bogotá D.C. Colombia. Correo electrónico: areamont191290@gmail.com. DOI: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v66n1.60760ARTÍCULO DE REVISIÓN | Resumen | Introducción.  La enfermedad renal poliquística (PKD, por su sigla en inglés) es una enfermedad genética frecuente en la que se desarrollan de forma progresiva lesiones quísticas que reemplazan el parénquima renal. Es una causa de insuciencia renal terminal y una indicación común para diálisis y trasplante renal. Existen dos presentaciones de PKD que se distinguen por sus patrones de herencia: la enfermedad renal poliquística dominante (ADPKD, por su sigla en inglés) y la enfermedad renal poliquística recesiva (ARPKD, por su sigla en inglés). Objetivo.  Resumir los aspectos más relevantes de la enfermedad renal: epidemiología, siopatología, diagnóstico, manifestaciones clínicas, tratamiento y pronóstico. Materiales y métodos.  Revisión sistemática de la literatura en las  bases de datos PubMed, Lilacs, UptoDate y Medline con los siguientes términos: enfermedades renales poliquísticas, riñón poliquístico autosómico dominante y riñón poliquístico autosómico recesivo. Resultados.  Se encontraron 271 artículos y se escogieron 64 con  base en su importancia. Conclusiones.  Todo paciente con enfermedad renal poliquística en insuciencia renal grado V debe ser estudiado para un trasplante renal; en la mayoría de los casos no se encontrará contraindicación para realizarlo. Palabras clave:  Enfermedades renales poliquísticas; Riñón  poliquístico autosómico dominante; Riñón poliquístico autosómico recesivo (DeCS). Montaña A, Patiño N, Larrate C, Zambrano FA, Martínez J, Lozano H, et al.   Actualización en enfermedad renal poliquística. Rev. Fac. Med. 2018;66(1):107-16. Spanish. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v66n1.60760. | Abstract | Introduction:  Polycystic kidney disease (PKD) is a common genetic disease in which cystic lesions develop and progressively replace the renal parenchyma. This is a cause of end-stage kidney disease and a common indication for dialysis and kidney transplantation. These disease presents in two forms, which can be dierentiated by their inheritance patterns: autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) and autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD). Objective:  To present a brief account of the most relevant aspects of kidney disease: epidemiology, pathophysiology, diagnosis, clinical manifestations, treatment and prognosis. Materials and methods:  Systematic literature review conducted in the PubMed, Lilacs, UptoDate and Medline databases with the following terms: polycystic kidney diseases, autosomal dominant polycystic kidney and autosomal recessive polycystic kidney. Results:  271 articles were found and 64 were chosen based on their relevance. Conclusions:  All autosomal polycystic kidney disease patients with stage 5 chronic kidney disease should be considered for transplantation, since it is not contraindicated in most cases. Keywords:  Polycystic Kidney Diseases; Autosomal Dominant Polycystic Kidney; Autosomal Recessive Polycystic Kidney (MeSH). Montaña A, Patiño N, Larrate C, Zambrano FA, Martínez J, Lozano H, et al.   [Update in Polycystic Kidney Disease]. Rev. Fac. Med. 2018;66(1):107- 16 Spanish. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v66n1.60760.  108 Actualización en enfermedad renal poliquística: 107-16 Introducción La enfermedad renal poliquística (PKD) es la afección renal hereditaria más frecuente. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de múltiples quistes en los riñones que destruyen el parénquima renal. La PKD constituye cerca del 10% de los pacientes con insuciencia renal terminal, es decir, se presenta en 7-13 millones de pacientes y existe un portador del gen por cada 800 individuos de la población global. La enfermedad siempre es bilateral y primero afecta una parte de las nefronas, por lo que, en general, la función renal se conserva hasta la cuarta o quinta década de vida. Macroscópicamente se caracteriza  por el aumento de tamaño de los riñones y por los quistes con gran cantidad de líquido seroso que forman la supercie.Existen dos tipos de PKD: la dominante (ADPKD), que tiene mejor pronóstico y es más frecuente, y la recesiva (ARPKD). Los estudios familiares muestran que la ADPKD es causada por una mutación en genes localizados en el cromosoma 16p.13.3 (PKD1) y 4q21 (PKD2), mientras que la ARPKD se srcina por una mutación en el cromosoma 6p21.23 (PKHD1). Estas dos condiciones generan alta morbimortalidad, por esto es importante investigar su siopatología, tratamiento y posibilidad de retraso en la aparición de los quistes con el n de mejorar la calidad de vida y disminuir su progresión a una fase terminal. Epidemiología La PKD afecta a más de 13 millones de personas en el mundo (1). La ADPKD se presenta en 1/500-1/1 000 recién nacidos vivos (2-5). La ARPKD es menos frecuente; se ha reportado que afecta 1/20 000-1/40 000 nacidos vivos y todos se han relacionado con la mutación del gen PKHD1 (6,7). Existe gran variabilidad geográca en la presentación de la enfermedad con reportes de prevalencia de 1/1 000 en Dinamarca, 1/2 459 en Gales, 1/4 033 en Japón, 1/1 000 en EE. UU. y 1/1 111 en Francia (7). Aunque se puede presentar en toda las razas (7), existen reportes controversiales en la literatura; algunos reeren que no hay predilección racial, mientras que otros muestran datos diferentes, con una prevalencia de cerca de 1/544 en  blancos y poco encontrada en la población de raza negra (7). La PKD es la causa de enfermedad renal en el 5-10% de la población que se encuentra en diálisis o en trasplante renal (8-13).En la ADPKD, las mutaciones PKD1 representan el 85% de los casos y se asocian a manifestaciones más graves, de forma que la enfermedad renal terminal o la muerte se producen a una edad media de 53 años, en comparación con una edad media de 69 años en el caso de las mutaciones PKD2 (13,14). La ADPKD afecta a cerca de 300 000-600 000 americanos de cualquier sexo, sin predilección racial (11,15). Los hijos de padres afectados tienen un 50% de  probabilidades de mutación del gen (11,16) y en cerca del 5% de los casos aparece como una mutación espontanea (2,11). Fisiopatología La ARPKD y la ADPKD son enfermedades genéticas hereditarias de  patrón mendeliano con mutaciones en genes puntales que explican la alteración fenotípica. En la ADPKD se han identicado mutaciones en los genes PKD1 y PKD2, responsables de la proteína plasmática conocida como policistina. En la ARPKD, la alteración se encuentra en el gen PKHD1, en el cromosoma 6 (6p21) que codica la proteína brocistina. La mayoría de los pacientes son heterocigotos. Las alteraciones en este gen se asocian con otras enfermedades como la brosis hepática congénita (síndrome de Caroli), que se asocia solo un 30% a quistes renales (2,17,18).Varios factores genéticos, como el mecanismo de los dos golpes y el modelo de umbral, están asociados con el desarrollo de la ADPKD. En el primero debe producirse una mutación tanto en la línea somática como en la germinal para alterar los dos alelos PKD (5,7,19) y en el segundo se  propone un factor de pérdida de la función del gen (4). Los dos modelos están asociados con el inicio de la formación de quistes renales (2).En la ADPKD, los genes PKD sintetizan proteínas celulares transmembranales, ubicadas en el cilio primario en la región apical de las células epiteliales tubulares renales, que reciben el nombre de policistinas (20). Su función es compleja; la policistina 1 se ha propuesto como activadora de la cascada de señalización de la  janus kinasa2/STAT3, NFAT y NF-Kb. Por su parte, la policistina 2 funciona como transportadora de calcio no selectivo (2), que a su vez actúa como mecano-sensor de ujo y aumenta la liberación de calcio intracelular y los niveles de AMPc. El aumento de calcio intracelular estimula la señalización por MAPK/ERK (4) para la proliferación celular en el epitelio renal. Del mismo modo, se ha encontrado una sobreexpresión de los receptores V2 de vasopresina (que incrementan las concentraciones de AMPc) y de los receptores del factor de crecimiento endotelial (EGFR) ErbB1 y ErbB2 en la región apical, factor que estimula la cadena de señalización MAPK/ERK (7). Una vez el epitelio quístico ha perdido su heterocigosidad (presente solo en el 1-5% de las nefronas) (4) entra en un estado de proliferación persistente e indiferenciado que genera que la pared del túbulo se expanda en forma de bolsillo.El aumento del tamaño renal se debe al estímulo del EGF (7). Los quistes siguen aumentando de tamaño debido a la producción desregulada del canal de calcio y a la continua proliferación del epitelio mural que reemplaza la totalidad de las células nativas al inducir apoptosis. La producción de líquido quístico también se atribuye al aumento de la expresión del canal de cloro CFTR (cystic brosis transmembranal conductance regulator), que se sobreexpresa en la membrana apical por el incremento en el AMPc, (2) y a la localización apical anormal de la bomba sodio/potasio ATPasa y del simportador sodio/potasio/cloro en la supercie basal tubular (7).Las alteraciones en el gen HNF4 alfa han sido identicadas como las responsables de los desórdenes metabólicos de la enfermedad al  participar en la gluconeogénesis y en la glucólisis. Existen estudios asociados a perles del metaboloma con resonancia magnética nuclear (RMN) que identican un aumento en el metabolismo de la glucosa cuando aumenta la transcripción de múltiples genes asociados a la vía glicolítica aeróbica. Este metabolismo alto estimula la proliferación y aumento de tamaño de los quistes asociados a la enfermedad, situación que se asocia al peor desenlace de la misma (4,21,22).La brocistina (proteína producto del gen PKHD1) está asociada a los cilios primarios, actúa como mecano-sensor y se involucra en el contacto citoesquelético de célula-célula y célula-matriz. Se localiza  principalmente en la porción apical de las células tubulares epiteliales renales y se distribuye en los conductos colectores tanto corticales como medulares y en la porción ascendente del asa de Henle. Cuando se altera, forma una dilatación de los túbulos colectores, creando pequeños quistes que incrementan el tamaño renal. Estos quistes mantienen su comunicación con el túbulo y aumentan de tamaño a causa de las aquaporinas 2 (7). Asimismo, su expresión en el epitelio de otros órganos lleva a que la mutación altere la función no solo del riñón, sino también de la vía biliar, de los conductos pancreáticos y del intestino (23). Diagnóstico El diagnóstico de la ADPKD en un individuo con historia familiar  positiva se basa en las imágenes diagnósticas (gura 1), aunque  109 Rev. Fac. Med. 2018 Vol. 66 No. 1: 107-16 también se debe tener en cuenta la historia clínica, los antecedentes familiares, los signos y los síntomas. Para el diagnóstico de la PKD, se requiere la presencia de múltiples quistes renales (tabla 1). El número de quistes necesarios para el diagnóstico se correlaciona con la edad del paciente. Por su alta sensibilidad, disponibilidad y bajo costo, la ecografía renal es el estudio inicial con el que se pueden observar riñones grandes con quistes bilaterales, múltiples y tamaño variable (gura 1); sin embargo, es altamente dependiente del operador y es menos sensible  para detectar quistes <1cm que se visualizan mejor en la escanografía o en la resonancia magnética (24). Pese a que en la actualidad no existen criterios estandarizados en estas dos técnicas imagenológicas  para el diagnóstico de la PKD, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son más sensibles para el diagnóstico de los quistes en los casos dudosos, la detección de complicaciones, la valoración de la progresión y la respuesta al tratamiento (25) (gura 2). Tabla 1.  Criterios diagnósticos ecográficos para enfermedad renal poliquística dominante (ADPKD). Criterios diagnósticos ecográficos para ADPKDCriterios de Ravine (pacientes con riesgo de mutación PKD1)Sensibilidad <30 añosAl menos dos quistes unilaterales o bilateralesPKD1 100%PKD2 67%Entre 30-59 añosAl menos dos quistes en cada riñón100%≥60Por lo menos cuatro quistes en cada riñón100% Criterios de Pei o Ravine modificado (para pacientes con ADPKD con genotipo desconocido e historia familiar positiva)Sensibilidad 15-39 años≥3 quistes renales (unilaterales o bilaterales)81%40-59 años≥2 quistes en cada riñón96%≥60≥4 quistes97%  ADPKD: Enfermedad renal poliquística dominante. Fuente: Elaboración propia. Figura 1.  Enfermedad renal poliquística dominante en paciente trasplan-tado. A) Ecografía renal: múltiples imágenes quísticas que comprometen el parénquima renal bilateral. Continúa. Figura 1.  B) CT simple corte coronal: riñones aumentados de tamaño con múltiples quistes. C) Ecografía doppler color: riñón trasplantado sin alteraciones. D) CT simple corte sagital: riñón trasplantado (asterisco), riñón derecho con múltiples quistes (cabeza de flecha) y quiste hepático (flecha). Continúa.  110 Actualización en enfermedad renal poliquística: 107-16 Figura 1.  E) CT simple corte sagital: hernia inguinal directa derecha (entre flechas) con pequeña porción de la vejiga dentro del saco herniario (cabeza de flecha). Fuente: Archivo personal JM. Los criterios ultrasonográcos para realizar el diagnóstico de la ADPKD varían según el conocimiento del genotipo familiar. En la mayoría de los casos, el individuo en riesgo pertenece a una familia en la que no es conocido el genotipo. En cuanto a los criterios ecográcos de Ravine, en la actualidad son los más aceptados para evaluar  pacientes con alto riesgo de PKD1 (tabla 1); sin embargo, dado que la mutación PKD2 se asocia con enfermedades menos graves, los  pacientes tienden a ser subdiagnosticados cuando se utilizan estos criterios (26). Su sensibilidad y especicidad es del 99% y del 95% en  pacientes de 30 años con alto riesgo de mutación PKD1. En pacientes con riesgo de PKD2, los hallazgos por ecografía son especícos en gran medida pero la sensibilidad disminuye a 67% (26). En general, aunque los riñones no crecen a un ritmo más rápido, los pacientes con PKD1 los tienen más grandes y con mayor número de quistes en el momento del diagnóstico que los pacientes con PKD2 (27-29).Cuando no hay historia familiar de ADPKD, el diagnóstico  presuntivo se puede hacer cuando hay más de 10 quistes en cada riñón y no existen cambios extrarrenales que sugieran una patología diferente a la PKD, como esclerosis tuberosa, von Hippel-Lindau u otras enfermedades quísticas adquiridas (30).En la ARPKD, el diagnóstico puede ser realizado en el período intrauterino, neonatal o en los primeros meses de vida por medio de una ecografía renal en la que se observan los riñones aumentados de tamaño, con pérdida de la relación corticomedular, hipoplasia  pulmonar y oligohidramnios debido al bajo gasto urinario (31). En edades posteriores se preeren las imágenes por TC y RM para seguimiento o, como ya se mencionó, para casos dudosos. En las fases tempranas, los riñones pueden ser de tamaño y forma normal; en las fases posteriores aumenta el número y el tamaño de los quistes, con distribución difusa del parénquima, aumento del tamaño (se alcanzan longitudes de hasta 40cm) y, por consiguiente, aumento del volumen renal. La RM es la técnica de elección empleada para la volumetría de los quistes y del parénquima como indicadores de  progresión o de respuesta al tratamiento. Figura 2.  Enfermedad renal poliquística dominante en paciente trasplantado.  A) MR coronal T2. Se observan los riñones aumentados de tamaño con múlti-ples quistes con diferentes intensidades de señal por contenido hemático en diferentes fases. B) MR axial T1 fatsat con contraste: el aumento de la intensidad de señal de los quistes es secundario al contenido hemático. C) MR coronal T1 fatsat simple (arriba) y contrastado (abajo): se nota la ausencia de realce de las lesiones quísticas que confirma el hallazgo. Continúa.
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